Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра на исследование сыворотки крови

Приложение 3 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 25.04.2008 N МУ 3.1.2.2356-08

                Направление в вирусологическую лабораторию
регионального центра на исследование сыворотки крови

(форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой
у больного краснухой, источника инфекции для беременной
женщины; у беременной женщины, имевшей контакт с больным
краснухой; беременной женщины, заболевшей краснухой,
больного СВК/ВКИ; абортного и другого материала,
направляемого на исследование)

I. Больной краснухой, источник инфекции

Учреждение, отправившее материал: п-ка N           б-ца N
Ф.И.О. больного _______________________________________________________
Дата  1  рождения __________________
Адрес _________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
Дата заболевания _________ Дата появления сыпи ___________
Предварительный диагноз: ______________________________________________
Дата взятия сыворотки _________________
-¬   -¬   -¬   -¬
Кратность обследования ______ L-   L-   L-   L-
Дата доставки в лабораторию ____________ Дата исследования ____________
-¬                                      -¬
Результат: IgM положительный L-                    IgG положительный L-
-¬                                      -¬
отрицательный L-                        отрицательный L-
Дата передачи результатов исследования _________________

II.  Беременная  женщина,  общавшаяся  с  больным  краснухой/заболевшая
краснухой

Учреждение, отправившее материал: п-ка N           б-ца N
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Дата  1  рождения __________________
Адрес _________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
Дата и место общения с больным краснухой ______________________________
Продолжительность общения ______________
Срок беременности ___________   Дата родов _____________
Дата заболевания ___________ Дата появления сыпи __________
Предварительный диагноз: ______________________________________________
Дата взятия сыворотки ____________________
-¬   -¬   -¬   -¬
Кратность обследования        L-   L-   L-   L-
Дата доставки в лабораторию ____________ Дата исследования ____________
-¬                                      -¬
Результат: IgM положительный L-                    IgG положительный L-
-¬                                      -¬
отрицательный L-                        отрицательный L-
Дата передачи результатов исследования _________________

III. Больной СВК/ВКИ

Учреждение, отправившее материал: п-ка N         б-ца N       р/д
Ф.И.О. больного _______________________________________________________
Дата  1  рождения __________________
Адрес _________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
Дата заболевания _________ Предварительный диагноз: ___________________
Дата взятия сыворотки _________________
-¬   -¬   -¬   -¬
Кратность обследования   L-   L-   L-   L-
Дата доставки в лабораторию ____________ Дата исследования ____________
-¬                                      -¬
Результат: IgM положительный L-                    IgG положительный L-
-¬                                      -¬
отрицательный L-                        отрицательный L-
Дата передачи результатов исследования _________________

IV. Другой клинический образец (абортный, трупный)

Учреждение, отправившее материал: п-ка N         б-ца N       р/д
Ф.И.О. женщины _______________________________________ Возраст ________
Адрес _________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
Срок беременности ___________
Дата общения с больным краснухой ___________
Место общения ______________________ Длительность общения _____________
Дата заболевания _______________ Дата появления сыпи _____________
-¬     -¬
Диагноз краснухи подтвержден лабораторно да L- нет L- Дата
Дата взятия клинического образца ________________
Дата доставки в лабораторию ___________ Дата исследования
-¬                                      -¬
Результат: IgM положительный L-                    IgG положительный L-
-¬                                      -¬
отрицательный L-                        отрицательный L-
Дата передачи результатов исследования _________________
Подпись врача вирусолога ______________________    Дата _______________

--------------------------------
1  Указать число, месяц, год.

Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 25.04.2008 № МУ 3.1.2.2356-08